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Todo sobre Esguince de Tobillo y el Método Pilates

El complejo articular del pie y del tobillo es un mecanismo musculoesquelético sofisticado, diseñado para facilitar varias funciones con y sin sustentación del peso.

El esguince de tobillo es probablemente la lesión más común en el universo de la patología musculoesquelética, que generalmente implica lesión de los ligamentos laterales.

Se estima que las lesiones por inversión de tobillo ocurran con razón de 1 para cada 10 mil personas por día.

Esto es compatible con alrededor de 27 mil esguinces de tobillo que ocurren diariamente.

En este artículo intentaremos entender mejor cuales las consecuencias de un esguince de tobillo y cómo el Método Pilates puede contribuir para la rehabilitación.

¿Qué es un Esguince de Tobillo?ENTORSE-DO-TORNOZELO-1

El esguince es un movimiento brusco, violento y rápido. Acontece con estiramiento o con rotura de los ligamentos de una articulación. Él puede acometer la articulación y llevar a complicaciones, con varios grados de limitación funcional.

Este es una tensión no controlada del pie que provoca el estiramiento o rotura de: cápsula, tendones y vasos sanguíneos. En casos más graves también se puede lesionar los músculos y los nervios.

En realidad, los ligamentos son constituidos de tejido conjuntivo fibroso blanquecino (debido a la presencia de colágeno), los cuales tienen la función de juntar dos o más huesos estabilizando y protegiendo las articulaciones del cuerpo. Esto ocurre para evitar el desplazamiento de los huesos, actuando como amortiguadores. Además, los ligamentos trasmiten informaciones para la médula y para el cerebro.

Debido al hecho de ser resistentes y poco elásticos es más probable que un esguince de tobillo provoque la fractura del maléolo lateral, o sea el ligamento permanece intacto, pero el impacto violento rompe el hueso causando la fractura.

La estabilización de la parte lateral del tobillo es dada por un mecanismo de contención de los ligamentos taloperoneo anterior, posterior y talocalcáneo, asociada al tercio distal del peroné.

Normalmente el mecanismo de lesión ocurre en inversión del pie asociado a flexión plantar del tobillo (85%) en una intensidad exagerada, que ocurre cuando se pisa en un escalón, terrenos o plataformas irregulares, zapatos inestables (ejemplo, uso de tacones) o incluso asociado con caída desde la propia altura.

Tipos de Esguince de TobilloENTORSE-DO-TORNOZELO-2

El esguince de tobillo del tipo eversión de los ligamentos deltoides y medial constituyen alrededor de 5% de los esguinces de tobillo, y las lesiones en las sindesmosis responden por los 10% restantes.

Este movimiento anómalo proporciona una lesión que empieza en el ligamento taloperoneo anterior y puede progresar para el ligamento calcaneoperoneo, con el aumento de la energía del trauma.

La lesión del ligamento talofibular posterior es rara, ocurriendo solamente en la luxación franca del tobillo.

El esguince de tobillo inversión ocurre por el hecho de que la cápsula articular y los ligamentos son más resistentes en la cara medial del tobillo.

Los de ligamento lateral también son más comunes que los de ligamento medial por dos motivos principales:

El maléolo lateral se proyecta más distalmente que el maléolo medial, produciendo menos obstrucción ósea a la inversión que a la eversión.

El ligamento deltoides es mucho más fuerte que los laterales.

El pie debe ser capaz de adaptarse para absorber fuerzas y acomodarse en superficies irregulares.

También debe conseguir tornarse una palanca estructura rígida para hacer la propulsión del cuerpo hacia adelante durante el caminar y el correr.

En este sentido, tanto el pie como el tobillo, ejercen una función primordial en la locomoción, y cualquier lesión que acomete estas estructuras puede limitar la movilidad.

Entienda el pie y sus estructurasENTORSE-DO-TORNOZELO-12

Los huesos, ligamentos, y los músculos del tobillo y del pie son proyectados para promover estabilización de este complexo bien como la movilidad de las estructuras distales del miembro inferior.

  • Estructura ósea:

En el total de 26 huesos y numerosas articulaciones, el tobillo y pie proporcionan una base de sustentación para el cuerpo erecto y crean adaptaciones para terrenos irregulares además de absorber impactos continuos.

  • Estructura articular:

La región del tobillo incluye las articulaciones tibioperonea distal, tibiotalar y fibulotalar.

La articulación es sustentada por los ligamentos tibioperoneo anterior y posterior, y por el ligamento tibioperoneo interóseo.

La articulación del tobillo sustenta mayor carga por área que cualquier articulación del cuerpo, pudiendo incluso sufrir grande estrés articular cuando corremos o saltamos.

  • Estructura ligamentosa:

Constituidos por 3 ligamentos: Taloperoneo anterior y posterior, y ligamento calcaneoperoneo que refuerzan la cápsula articular lateralmente; El ligamento Deltoides contribuye para la estabilidad medial; La estabilidad dinámica es proporcionada para el tobillo lateral y para la fuerza de los tendones peroné largo y corto.

  • Estructura muscular:

Los músculos: Tibial anterior, Peroné y extensor largo de los dedos son los principales músculos que realizan la dorsiflexión del pie; El Extensor largo del hallux entra como ayuda; La flexión plantar se da por los dos vientres del potente músculo biarticular gastrocnemio y el sóleo.

¿Cómo clasificar el esguince de tobillo?ENTORSE-DO-TORNOZELO-16

Primeramente, la clasificación del esguince de tobillo es basada en el examen clínico del área afectada y divide la lesión en tres tipos:

  • Grado 1–  De poca gravedad, acomete solamente el estiramiento ligamentoso. Promueve una mínima incapacidad funcional. Puede haber dolor, y/o hinchazón.
  • Grado 2 – De moderada gravedad, ocurre una rotura parcial de los ligamentos causando la inestabilidad articular. Acompaña dolor, edema y rigidez articular. Normalmente hay dificultad de la marcha con apoyo en el talón y en los tobillos.
  • Grado 3 – De severa gravedad, ocurre una rotura total del ligamento y gran inestabilidad articular (falta de “firmeza” al caminar). Incapacidad funcional, con pérdida de ADM (amplitud de movimiento) y pérdida completa de sostener el peso. Otras características de este grado es la hipersensibilidad en la palpación y dolor evidente.

Importante recordar que en todos los casos el paciente debe tener cierto período de reposo, con uso de hielo y compresas.

Esto porque después de buscar intervención inmediata, el médico aplicará testes ortopédicos para saber la clasificación del esguince y la mejor propedéutica. Cuanto más grave la lesión, más evidente están los signos.

La asociación de estos síntomas con el test de cajón anterior positivo, permite caracterizar una lesión grado 3 en 96% de los casos.

¿Son necesarios exámenes complementarios?ENTORSE-DO-TORNOZELO-6

La necesidad de exámenes complementarios para el esguince de tobillo se basa en la sospecha de fracturas asociadas, lo que aumenta más la gravedad de la lesión.

Se ha creado un consenso (Ottawa) para evitar usos exagerados de radiografías. Lo que se hace, es una palpación específica en puntos óseos del pie, a fin de positivar el uso de rayos x o en la imposibilidad del apoyo en la marcha (de por lo menos 4 pasos).

La RM (resonancia magnética) puede ser indicada en los casos donde el dolor persiste por lo menos 3 meses, a partir de la lesión inicial.

El objetivo de este examen, será identificar lesiones diversas asociadas, como por ejemplo: una lesión osteocondral o ligamentosa.

Factores de riesgo

Existen varios factores que se consideran como riesgo para un esguince, pero los más importantes son las alteraciones anatómicas predisponentes:

  • Asimetría de los miembros inferiores
  • Laxitud ligamentosa
  • Calcáneo varo
  • Antepie valgo
  • Pie equino
  • Historia anterior de esguinces

El paciente puede también haber tenido la lesión durante la práctica de deportes que causan mayor riesgos (fútbol, voleibol, carreras, gimnastica artística, entre otros).

El tratamiento del Esguince de TobilloENTORSE-DO-TORNOZELO-15

Inicialmente debemos hacer una nueva anamnesis del paciente para discernir la mejor conducta. El tratamiento de un esguince en una fase inicial (hasta 48h a 72h de la lesión), y desde que no haya una luxación y fractura asociada, consiste en controlar los signos inflamatorios a través de:

Reposo

Oriente tu alumno, el primer paso para la recuperación es no salir andando o quedarse mucho tiempo de pie, mover lo mínimo la articulación.

Crioterapia

En este procedimiento, aplicamos hielo en el local de la lesión, poniendo una toalla fina y húmeda entre el hielo y la piel.

Vale recordar que el hielo tiene efecto en mejorar la ADM, disminuir el dolor, permitir la movilización precoz y evitar empeoramiento del edema. Investigaciones indican que utilizar la técnica por más de 20 minutos no es benéfico.

La toalla es importante para no dejar que el hielo entre en contacto directo con la piel. Una vez aplicado, espere por lo menos 40 minutos para hacer una nueva intervención con el hielo.

Elevación

En este método colocamos varias almohadas en el pie para que la pierna esté un poco más elevada que el nivel de su corazón. Esta posición ayudará a reducir el hinchazón.

Los objetivos del tratamiento son:

  • Disminución del cuadro álgico y edema;
  • Ausencia de inestabilidad articular;
  • Y retorno a las AVD’s (actividades de vida diaria)

De acuerdo con la literatura, el uso de analgésicos y antiinflamatorios no hormonales mostraron disminución del edema y dolor, en conjunto con una mejoría más rápida de la función articular.

Después de aproximadamente 15 días, existe una mejora de los síntomas. En esta fase la fisioterapia es esencial. Durante la sesión fisioterapéutica podemos usar ultrasonidos, electroestimulación (TENS), laser y la crioterapia.

Lesión moderadaENTORSE-DO-TORNOZELO-7

El tratamiento en esta lesión consiste en también hacer reposo por lo menos por 3 días, aplicando hielo local, elevación del pie acometido y protección de la articulación.

Esta protección puede ser con una atadura de yeso y/o bota inmovilizadora.

Lo importante aquí es mantener lo mínimo de movimiento posible para descansar la articulación, para que internamente las células de inflamación y cicatrización puedan actuar adecuadamente.

En una lesión más severa, el uso de vendajes no tiene buenos resultados cuando comparamos con inmovilizaciones de tipo rígidas (yeso) o semirrígidas (botas ortopédicas).

Lesión Grave

En este tipo de lesión lo más importante es una evaluación individualizada para saber cuál es el mejor abordaje.

Después de la cirugía, la rehabilitación es muy necesaria. El intuito en este caso, es movimientos activos y/o activos asistidos, dentro de la amplitud de movimiento. No es interesante en la fase inicial trabajar con resistencia.

Medidas postoperatorias son de extremada importancia como: Controlar el dolor, edema, y verificar la situación de la cicatriz para que no haya acúmulo de colágeno llevando a adherencia. Esta adherencia puede llevar a una pérdida de ADM.

¿Puede haber complicaciones del esguince de tobillo?ENTORSE-DO-TORNOZELO-3

Muchos pacientes permanecen con cuadro álgico e inestabilidad en un periodo de aproximadamente 6 meses post tratamiento de la lesión ligamentosa aguda. O también presentan esguinces otra vez.

Algunos alumnos suelen decir que están con poca confianza en el pie lesionado. En todos los casos debemos preocuparnos con trabajo propioceptivo, a fin de mejorar la respuesta neural.

Estos estímulos van a causar una buena respuesta de control de movimiento y evitar futuras lesiones. La falta de un trabajo propioceptivo hace con que el individuo tenga esguinces frecuentes.

Tiempo de tratamiento

El tiempo de tratamiento será de acuerdo con la respuesta de cada individuo. No existe un tiempo fijo para el tratamiento ni protocolos de cómo se debe tratar.

Sabemos que el tratamiento eficaz se hace con control de la inflamación, fortalecimiento muscular, estiramiento y propiocepción. El mejor tratamiento preventivo para el esguince de tobillo es adaptar el medio externo del individuo, como por ejemplo:

Tapar posibles agujeros en las aceras donde se pasa frecuentemente;

Cambiar los zapatos que sean resbaladizos

Usar inmovilizadores del tipo semirrígidos reduce en hasta 47% la incidencia de esguince de tobillo en atletas practicantes de modalidad deportiva de alto riesgo.

Este valor es aún mayor en aquellos que ya han tenido una lesión ligamentosa previa.

Tratamiento Fisioterapéutico X PilatesENTORSE-DO-TORNOZELO-10

Ambos los tratamientos son eficaces para esguince de tobillo.

Yo, como fisioterapeuta y mentor del Espacio Vida, ya rehabilité varios pacientes, tanto en el método de fisioterapia clásica, cuanto con el método Pilates. Son dos formas diferenciadas.

Entonces, ¿cuál es la diferencia de cada uno para la rehabilitación del esguince de tobillo? Bueno, voy a contestarlo de acuerdo con mi experiencia.

El método entra en la fase más avanzada de la rehabilitación. Esta etapa es de extremada importancia, porque es el momento de los ejercicios de propiocepción.

Pero, antes de todo, vamos entender un poco sobre estas fases y lo que se espera en cada tiempo. Vale recordar que estas directrices son lo que se espera habitualmente, o sea, puede variar.

Esguince de grado 1

En los esguinces de grado 1, después del periodo de 3 días, el paciente ya debe presentar alguna mejora de los síntomas y del dolor. En el dolor, uso mucho aquella escala que varía de 0 a 10.

Pregunte al paciente cuánto de 0 a 10, está su dolor en aquel momento, esto te ayudará a graduar y cuantificar el dolor.

Es importante entrar con movimientos activos del miembro y dar ejercicios para la práctica domiciliar. Acuérdate de mirar el edema, observe si disminuye con el pasar de las sesiones.

Esguince de grado 2 y 3

En los esguinces de grado 2 y 3, la fisioterapia es más eficiente que la inmovilización. Claro que si el paciente presentar grado 3 de lesión él ya fue quirúrgicamente tratado, y después del alta médica podemos iniciar la conducta.

Con 4 a 10 días de lesión, estamos en la fase proliferativa. Se debe usar el pie dentro de un límite confortable de dolor, hay que ser tolerable. Es importante tener una descarga de peso, y la marcha puede ser con ayuda del terapeuta.

Siempre trabajo en esta fase la coordinación motora, si quieres, puedes usar los tapes en tu paciente, así que él ya no tenga más edema.

Con 11 a 21 días pasamos para la fase de remodelación precoz. Es ahora que precisamos entrar con refuerzo muscular activo, o activo asistido. El enfoque es trabajar la estabilización dinámica y coordinación motora. ¡En este periodo el Método Pilates entra con fuerza total!

El Pilates tiene como objetivos conectar cuerpo y mente, Según Joseph Pilates los ejercicios del método deben obedecer seis principios: concentración, centralización, respiración, fluidez, precisión y control.

Con estos principios conseguimos varios beneficios a la hora de la rehabilitación del esguince de tobillo.

El Pilates en la recuperación

Para volver a las AVD’s (actividades de vida diaria) o a las actividades físicas, es preciso un buen fortalecimiento muscular.

No podemos olvidar que ahora es importante trabajar el equilibrio. El ligamento precisa de estímulos para hacer una buena estabilización articular.

Para todo esto, el Pilates se presenta como un gran aliado del profesional a la hora de rehabilitar la lesión.

Es fundamental que se tenga la recuperación del movimiento, restauración de la fuerza, del equilibrio en la región lesionada para que la lesión no empeore y evolucione para un estado crónico. Debemos trabajar en todas las fases de una forma segura.

Siempre que trato un paciente que tenga una lesión por esguince de tobillo, me preocupo inicialmente en aliviar el dolor. Uso recursos fisioterapéuticos para analgesia. Una vez controlado el dolor, empiezo con movimientos activos y evoluciono para ejercicios con carga.

Ejercicios de Pilates indicados para el Esguince de TobilloENTORSE-DO-TORNOZELO-11

 

En el suelo, o MAT Pilates, me gusta usar el ejercicio de la Ostra. En este ejercicio fortalecemos el glúteo medio.

Él es de extremada importancia para el esguince de tobillo porque estabilizar la pelvis. Además de ganar fuerza en la abducción y en la rotación externa del muslo.

También trabajo algunas variaciones para enfocar diferentes fibras musculares. Como por ejemplo, ejercicios para fortalecimiento del Tríceps Sural con la Overball.

Footwork

Otro buen consejo a la hora de rehabilitar es la serie del Pilates llamada FOOTWORK.

Esta serie de ejercicios trabaja mucho la articulación talocrural. Esta articulación es de tipo gínglimo en bisagra, responsable por los movimientos de dorsiflexión y flexión plantar.

Además el Footwork trabaja en posición tumbada toda la musculatura de la pierna, esto ayuda a la hora de prevenir nuevos esguinces. Un buen consejo para esta serie es trabajar unilateralmente.

Garantice que el trabajo bilateral fue hecho de forma correcta y efectiva, pues estamos aumentando la complejidad del ejercicio. Después de un Footwork bien trabajado podemos entrar con los ejercicios de equilibrio.

Side Splits

Una buena opción es el ejercicio del Side Splits, también en el Reformer.

Recomiendo este ejercicio, porque vamos trabajar equilibrio, junto con fortalecimiento muscular. Este movimiento puede ser hecho de varias formas.

Primero, cuanto a los muelles: si pones un muelle más leve, entraremos en un trabajo de fortalecimiento de los músculos aductores del muslo. Si usas un muelle más fuerte entraremos en un fortalecimiento de los músculos abductores del muslo.

Sugiero el trabajo en las dos opciones.

La segunda forma, es usar accesorios para aumentar el trabajo de equilibrio, como por ejemplo: abrir una banda elástica mientras se abre las piernas. El objetivo es desconcentrar.

Cuando pasa esto, activamos más los mecanismos de propiocepción. Otro consejo, es pisar con la pierna izquierda sobre una almohada para simular un terreno más blando e irregular.

Así, vamos trabajar la articulación subtalar, responsable en realizar movimientos de inversión y eversión del pie. El uso del Bozu, también trabaja el equilibrio y fortalecimiento de los ligamentos del pie. Con él podemos evolucionar para ejercicios funcionales.

Lo importante a la hora de rehabilitar el esguince en el Pilates, es trabajar varios planos de movimiento y estimular al máximo los movimientos. No podemos olvidar de enfocar mucho en los movimientos funcionales, respetando la individualidad de cada uno.

Puedes introducir movimientos que se asemejan a carreras, subidas de escaleras y de caminar en superficies irregulares. Relacionar con las competencias necesarias durante las AVD’s.

Otros consejosENTORSE-DO-TORNOZELO-13

En caso de atletas, la especificidad de la modalidad puede ser transferida a los ejercicios de base hasta la progresión más avanzada.

Sugiera zapatos más adecuados para tus pacientes, incluso para la práctica deportiva, incluso el uso de plantillas correctivas. Debemos pasar un plan de ejercicios domiciliares junto y después de la rehabilitación.

Saltar la cuerda por ejemplo es una buena forma de trabajar propiocepción, equilibrio, fortalecimiento ligamentoso y articular también doy soporte al alumno que no puede realizar adecuadamente con seguridad el ejercicio propuesto.

En caso de intolerancia la rehabilitación se puede hacer en el agua.

El Hidropilates y los esguinces de tobillo

Conocida como Water Pilates Hidropilates, acquapilates o simplemente Pilates en el agua es la adecuación de los principios físicos del agua con principios corporales del método Pilates desarrollado por Joseph Pilates.

El Pilates en el agua ha presentado grandes beneficios para sus practicantes y de uso del fisioterapeuta, profesional de la educación física o instructor de Pilates.

Los ejercicios se ejecutan de una forma agradable y puede ser una opción del tratamiento del esguince de tobillo. La propiocepción es muy importante.

Después de una lesión como un esguince o una fractura no es suficiente recuperar la elasticidad y la fuerza muscular en los miembros inferiores, es necesario mejorar el equilibrio y el control postural estático y dinámico para evitar una recidiva.

La falta o ausencia de propiocepción también puede causar una articulación del tobillo inestable. Una vez que el dolor pase, otros ejercicios deben ser añadidos, como por ejemplo los ejercicios de agilidad.

Concluyendo…ENTORSE-DO-TORNOZELO-14

 

Independiente de las opciones que el Pilates tiene para rehabilitar el esguince de tobillo, es importante que el instructor entienda el mecanismo de lesión y su fisiopatología para tratar de forma eficaz y segura.

Cada tratamiento puede variar de acuerdo con el grado de la lesión, lo más importante es antes de empezar el tratamiento realizar una completa evaluación del alumno.

Y no te olvides que el objetivo de todo el proceso de rehabilitación es que se tenga la total recuperación del movimiento, restauración de la fuerza y del equilibrio en la región lesionada para que la lesión no empeore y evolucione para un estado crónico.

¿Te gusta este artículo? No olvides dejar tus comentarios, déjanos tus dudas y comparta tus experiencias con el tratamiento de esguince de tobillo con nosotros.

¡Hasta la próxima!

 

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