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La Importancia de la Biomecánica del Segmento L5-S1 en la Espondilolistesis Lumbar

Hoy, según los datos de la OMS, el 50% de los pacientes con lumbalgia crónica vuelven a su rutina profesional después de seis meses de ausencia. Este número llega prácticamente a cero, después de dos años de cada ausencia.

Es decir, la lumbalgia es un caso de salud pública. La lumbalgia crónica también puede relacionarse con un problema importante que es la automedicación.

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), el 85% de la población tuvo o tendrá dolor en la espalda en algún momento de su vida. En Brasil, es la mayor causa de cese temporal del trabajo y la tercera causa más frecuente de jubilación anticipada.

Espondilolistesis Lumbar en la Lumbalgia

Una de las causas de la lumbalgia, la espondilolistesis lumbar, se define como un desplazamiento hacia adelante de la vértebra y en los casos graves se pueden generar lesiones que llamamos de “cola de caballo”, ya que hay una rama de nervios que se encuentran en el segmento L5-S1.

Es una situación relativamente común en los establecimientos de Pilates, al mismo tiempo es una patología a la cual el profesional más tiene recelo a tratar debido a los riesgos que ofrece.

La columna vertebral puede verse fácilmente afectada por diversas patologías, viendo que el 5% de la población en general presenta alteraciones como la espondilolistesis lumbar, que frecuentemente afecta a L5-S1 (CALLIET, 2001).

El Pilates es conocido por ser una excelente herramienta para el tratamiento de diversas alteraciones del sistema músculo-esquelético, aunque esta eficiencia requiere un conocimiento bien fundamentado de las asignaturas básicas que hacen parte del grado de fisioterapia y del grado de actividad física y deporte.

Además, el conocimiento de la biomecánica es fundamental para el entendimiento y para la actuación de manera efectiva en los trastornos cinéticos funcionales que nuestros pacientes suelen presentar.

Basado en esa etiología, PH Newman (1963) describió cinco grupos de clasificación de la Espondilolistesis, son ellos:

1) Espondilolistesis Congénita

Es la displasia de la quinta vértebra lumbar, de los arcos del sacro y de las articulaciones zigoapofisárias.

2) Espondilolistesis Ístmica

Es un defecto en la parte interarticular, por ejemplo una fractura aguda.

3) Espondilolistesis Degenerativa

Generalmente ocurre en personas mayores y, en la mayoría de las veces, en los segmentos de la L4-L5.

4) Espondilolistesis Traumática

Variaciones raras. Ocurre en fracturas o en desplazamientos agudos.

5) Espondilolistesis Patológica

La espondilolistesis también puede ser clasificada por el porcentaje de desplazamiento de la vértebra, tras del método de Meyerding (Imagen 2):

  • Nivel I: hasta el 25%
  • Nivel II: del 26% hasta el 50%
  • Nivel III: el 51% hasta el 75%
  • Nivel IV: el 76% hasta el 100%
  • Nivel V: Arriba del 100% (Espondiloptosis)

Relación Anatómica de la Biomecánica del Segmento L5-S1

La articulación L5-S1 es la región más afectada por la espondilolistesis y el conocimiento de la biomecánica de esta región es fundamental para que direccionemos nuestras intervenciones de una forma segura.

La base del sacro, fisiológicamente, se presenta inclinada anterior e inferiormente formando un ángulo de 40º llamado ángulo sacro-horizontal con la persona en posición ortostática (imagen 3).

Teniendo en cuenta el ángulo sacro horizontal, la fuerza producida del peso corporal (PC-imagen 3) crea una fuerza de cizallamiento anterior (Pcs de la imagen abajo) y una fuerza de compresión (PCc en la imagen 3) en el sacro.

Este cizallamiento anterior generado es igual al producto del peso corporal multiplicado por el seno del ángulo sacro-horizontal, es decir, el ángulo fisiológico de 40º produce una fuerza del 64% del peso corporal (Seno de 40º es igual a 0,64). (NEUMANN – cinesiología del aparato musculoesquelético).

Así que, aquí encontramos un relación biomecánica importante, cuanto mayor el ángulo sacro-horizontal mayor será la fuerza resultante del cizallamiento anterior en L5-S1.

Entonces, en la valoración, debemos preocuparnos con las alteraciones que pudrirán aumentar ese ángulo en la articulación L5-S1, esas alteraciones son extremamente comunes en los exámenes físicos, son ellas la inclinación anterior de la pelvis y consecuentemente el aumento de la lordosis lumbar.

Relación entre aumento de la Lordosis Lumbar y la Espondilolistesis

Por supuesto, ni todos los individuos con aumento de la curvatura de la región lumbar tienen o tendrán espondilolistesis, pero debemos tener en cuenta que es un hallazgo extremadamente común en las personas con esta patología.

No sólo es común, sino también es uno de los mayores agravantes de esta alteración, ya que, como se mencionó anteriormente produce un aumento del ángulo sacro-horizontal con el consiguiente aumento del vector de cizallamiento en L5-S1.

La inclinación pélvica anterior produce el aumento de la curvatura lumbar (Donald Neumann presenta en su libro “cinesiología del aparato musculoesquelético” que la lordosis lumbar en un individuo sano en la posición ortostática es aproximadamente entre 40 y 50 grados), y la contracción de los músculos extensores de la columna vertebral aumentan el vector de cizallamiento anterior, especialmente si la persona presenta una hiperlordosis.

Neumann también nos enseña que ese vector de cizallamiento anterior generado por los extensores de la columna no ocurren en toda la región lumbar, y si, más específicamente en la articulación L5-S1 (resultando en ES/5-1s en la imagen 3).

La espondilolistesis puede ocurrir en otras regiones de la columna, pero se nota, que debido a las raciones biomecánicas esa región tiene más posibilidades de ser acometida por esa patología.

Análisis de la Inclinación Pélvica

El terapeuta localiza la espina ilíaca pósteroinferior del paciente y pone su dedo índice recto apuntando por detrás hacia afrente en el nivel exacto donde se debe encontrar esa espina.

El terapeuta localiza la espina ilíaca anterosuperior y pone el otro dedo índice recto apuntando defrente hacia atrás en el nivel exacto donde se debe encontrar esa espina.

Los ojos del terapeuta deben estar en el mismo plano de sus dedos índices para poder juzgar más fácilmente si los dos índices se encuentran en la horizontal o si ellos si encuentran es desnivel, ya que están en un plano oblicuo.

Cómo elaborar el diagnostico

Si los dos dedos índices estuvieren situados en un mismo plano horizontal, la pelvis se encuentra equilibrada. Podemos tolerar diferencias hasta 1 centímetro de inclinación hacia afrente en las mujeres y 1 centímetro de inclinación en los hombres.

Si el dedo índice se encuentra más caudal en la parte anterior y más cefálico en la parte posterior, decimos que la pelvis está en anteversión. Podemos tolerar hasta 1 centímetro de desequilibrio anterior en las mujeres.

Si el dedo índice se encuentra más caudal en la parte posterior y más cefálico en la parte anterior, decimos que la pelvis se encuentra en retroversión. Podemos tolerar 1 centímetro de desequilibrio posterior en los hombres.

Estructuras que resisten a fuerza de cizallamiento en la articulación L5-S1

Ya sabemos que, mismo con el ángulo sacro-horizontal con normalidad (el 40%), hay un cizallamiento anterior resultante, entonces es importante que nosotros identifiquemos cuales estructuras ofrecen resistencia a esa fuerza, ellas son:

  • Ligamento longitudinal anterior (imagen 5)
  • Ligamento iliolumbar (imagen 6)
  • Las facetas articulares de las articulaciones de la apófisis de L5-S1 (imagen 5)
  • La fascia tóracolumbar (imagen 8) (hablaremos específicamente sobre ella más adelante)

La Importancia de los Músculos Estabilizadores

Nosotros, que trabajamos con Pilates, sabemos la importancia y los beneficios para la salud de la columna vertebral con la activación de las musculaturas estabilizadoras. El trabajo de activación de estas musculaturas hace parte de los principios del Método Pilates y son fundamentales en el tratamiento de la espondilolistesis.

Ellas son: (Imagen 7)

  • Multífidos
  • Suelo pélvico
  • Transverso del abdomen
  • Diafragma

El transverso del abdomen es un músculo muy importante que debe ser trabajado en eses casos, debido a su inserción en la fascia tóracolumbar (Hodges, Fisioterapia para la estabilización lumbopélvica)

Las funciones de la fascia tóracolumbar son:

  1. Fornecer la inserción muscular para el músculo transverso del abdomen
  2. Estabiliza la columna en el caso de cizallamiento anterior
  3. Resiste a la flexión segmentar de la tensión generada por el transverso del abdomen sobre el proceso espinoso.
  4. Auxilia en la transmisión de las fuerzas de extensión durante las actividades levantamiento.

La fascia tóracolumbar, ofrece la inserción muscular para el transverso del abdomen y ofrece estabilidad a columna en el caso de cizallamiento anterior (Fisioterapia Ortopédica – Mark Dutton)

Sabemos que la fascia no es una estructura con contracción voluntaria, pero debido a su inserción en el transverso del abdomen podemos con la contracción de ese músculos generar tensión en esa estructura y ofrecer esa condición en las fuerzas de cizallamiento de la vértebra.

Conclusión…

Lógicamente, el tratamiento debe ser determinado después de una exhaustiva valoración para identificar las debidas alteraciones que deben ser corregidas.

Como hemos visto, uno de los movimientos que deben ser evitados en el Pilates es la extensión de la columna lumbar, pues ese movimiento aumenta la lordosis lumbar y genera consecuentemente aumento del ángulo sacro-horizontal. Ese aumento genera un vector excesivo de cizallamiento anterior, lo que puede aumentar el desplazamiento de la vértebra.

El intercambio de información con el médico es extremadamente importante, y la liberación del paciente a la práctica debe ser solicitada antes de que iniciemos la actividad de Pilates, en esta situación.

El médico irá identificar si la espondilolistesis se encuentra estable o instable y así irá indicar el tratamiento conversador o el tratamiento quirúrgico (generalmente se pone una artrodesis, que es un procedimiento realizado para causar la fusión ósea en una articulación, causando la inmovilidad).

El objetivo de esa materia fue ofrecerlos un entendimiento básico de la biomecánica de lesión de la espondilolistesis: las estructuras que ofrecen estabilidad en la región, la importancia de las musculaturas estabilizadores (uno de los principios del Método Pilates) en el tratamiento de los movimientos que debemos tener cuidado durante las sesiones, pero es muy importante el profesional buscar siempre estudiar y actualizarse para ofrecer a sus pacientes la mejor conducta terapéutica posible.

Después de todo lo dicho anteriormente, percibimos que el Método Pilates puede ser una preciosa herramienta en el proceso de rehabilitación siempre que vaya asociado con una valoración exhaustiva, el raciocinio clínico y el conocimiento de la patología tratada.

Written by Roberto de Sousa

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- Graduada en fisioterapia en la FRASCE/RJ
- Especialista en biomecánica en la UFRJ
- Fisioterapeuta del Clube de Regato Vasco da Gama (02/2013-01/2015)
- Profesor del Instituto Brasileiro de Fisioterapia (IBRAFISIO)
- Formación en el Concepto Mulligan
- Formación en Trillos Anatómicos
- Formación en Movilización Neural
- Formación en Pilates (Curso básico aplicado a embarazadas, en patologías de la columna y hernia discal)
- Formación en estabilización segmentar cervical y lumbar
- Formación en Kinesiology Taping

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