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Todo sobre la valoración y el tratamiento de la hernia de disco lumbar

Uno de los principales motivos que llevan los alumnos a las clases de Pilates es la hernia de disco lumbar. Por supuesto, muchos de nosotros ya sabemos esa queja.

Se estima que el 2% – 3% de la población puede ser afectada con la hernia de disco lumbar, con prevalencia el 4,8% en los hombres y el 2,5% en las mujeres arriba de los 35 años.

Ocurre principalmente entre la cuarta y la quinta década de vida (edad media de 37 años). A pesar de ser encontrada en todas edades.

Puede ser muy común, llega a ser considerada un problema de salud mundial, en recurrencia de la incapacidad que genera. Es una patología extremamente benigna (VIALLE et al., 2010).

Así, en ese texto voy a explicar algunos puntos que todo el instructor debe saber: La valoración y el tratamiento de la hernia de disco lumbar. Continúe leyendo para saber más.

La hernia de disco lumbar

¨La hernia de disco lumbar consiste de un desplazamiento del contenido del disco intervertebral, el núcleo pulposo, tras su membrana externa, el ánulo fibroso, generalmente en su región posterior lateral.

Dependiendo del volumen del material de la hernia, podrá tener compresión e irritación de las raíces lumbares y del saco dural, representada clínicamente por el dolor conocida ciática (VIALLE et al., 2010)”.

Actualmente, la hernia discal lumbar es el diagnóstico más común entre las alteraciones degenerativas de la columna lumbar es la principal causa de procedimiento quirúrgico de la columna.

Factores como mayores condiciones a los cuidados médicos, la precoz solicitación de los exámenes de imagen y de seguridad de los procedimientos quirúrgicos llevan a altas tasas de quirurgias, condición que es generalmente auto limitada (VIALLE et al., 2010).

La indicación del procedimiento quirúrgico debe ser propuesta en la falla del tratamiento conservador o en la progresión de los síntomas. Lo más importante: el tratamiento conservador es eficaz en el 80% de los paciente, dentro de cuatro a seis semanas.

Dolor ciático

El origen del dolor ciático es probablemente multifactorial. Envolviendo el estímulo mecánico de las terminaciones nerviosas de la porción externa del ánulo fibroso, compresión directa de la raíz nerviosa (con o sin isquemia) e una serie de fenómenos inflamatorios inducidas por el núcleo en extrusión (VIALLE et al., 2010).

El factor que desencadena el dolor ciático es la compresión mecánica de la raíz nerviosa por la hernia discal. En recurrencia de esto, hay isquemia y fenómenos que sensibilizan la membrana del dolor.

Investigaciones enseñen que el liminar de sensibilización neuronal para una raíz comprimida es cerca de la mitad de los segmentes no comprimidos.

Cuadro clínico

El cuadro clínico típico de una hernia discal incluye la lumbalgia al principio, que puede evolucionar para una lumbocialtagía (en general, después de una semana) y finalmente persistir como dolor ciático (VIALLE et al., 2010).

Lo que es importante enfatizar es que la historia natural del dolor ciático por una hernia discal es de resolución acentuada de los síntomas alrededor de la cuatro a seis semanas.

Por esa razón es que el tratamiento inicial debe ser siempre conservador, explicando al paciente que el proceso tiene un curso favorable (VIALLE et al., 2010).

Diagnóstico por imagen

La radiografía es uno de los métodos de diagnóstico. Puede ser de rutina y de bajo costo, debe hacer parte de la valoración por imagen, aunque el cuadro clínico pueda ser claro y sugestivo de hernia de disco lumbar.

El examen ortostática y el dinámico en flexión y en extensión son complementaciones importantes para la analices más completa de la columna.

Todo sobre los tratamientos

El tratamiento conservador de la hernia de disco lumbar es una condición que presenta naturaleza benigna.

Los que más se benefician con el tratamiento conservador son los pacientes con hernias secuestradas, jóvenes, con leve déficit neurológico, hernias pequeñas y poca degeneración discal.

Importante tener en cuenta que la crisis de dolor ciático puede ser muy severa a punto de incapacitar el paciente. En ese momento, el tratamiento debe reducir de poco en poco el dolor y aumentar la actividad física, evitando el reposo absoluto.

Cuanto a las recomendaciones de los medicamentos, los AINES son los que más deben ser utilizados. Exactamente, pues están relacionados con la fisiopatología (básicamente inflamatoria). Los analgésicos pueden ser utilizados como terapia adicional.

Recordando que, como ya lo dicho, el dolor ciático es caracterizado por un rápido alivio de la sintomatología en un tiempo medio de 4 a 6 semanas. La recurrencia es aproximadamente el 5% -10% sin importar el tratamiento.

Pero vamos a entender más sobre los tratamiento para elegir lo más adecuada para cada paciente.

Tratamiento Conservador

Fisioterapia

El tratamiento conservador incluye fisioterapia de apoyo con analgesia y relajamiento, principalmente con ejercicios y estiramientos.

La estimulación eléctrica en sus formas más variadas (TENS) no presenta ninguna evidencia que justifique su utilización. Las investigaciones publicadas enseñan que no hay fundamentos importantes estableciendo su valor (VIALLE et al., 2010).

Método Pilates

El Pilates puede ser efectivo en los dolores causados por la hernia de disco lumbar. Eso, porque los ejercicios generan mayor alejamiento de las vértebras, con los movimientos de estiramiento craniocaudal.

La técnica estimula la corrección de la postura. Los beneficios son adquiridos tras la esencia del Método, que promueve la estabilización de la hernia de disco (BASILIO et al., 2006).

El método se basa en las fuerzas centrales del cuerpo – Power House – que incluye el complejo lumbopélvica. O sea, eses grupos musculares centrales absorberán la mayor parte del impacto, estabilizando, especialmente las articulaciones de la columna y de la cadera.

No obstante, puede establecer los espacios intervertebrales con el fortalecimiento de los grupos musculares débiles y el estiramiento de los músculos encortados. Resultando en una mayor protección de los discos intervertebrales y el alineamiento de la postura adecuada (BASILIO et al., 2016).

Tratamiento quirúrgico

Según Vialle (2010), el objetivo del tratamiento quirúrgico es la descompresión de las estructuras nerviosas. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico pueden ser:

Absolutas: el síndrome de la cauda equina o paresia importante.

Relativas: Dolor ciático que no responde al tratamiento conservador por lo menos por seis semanas. Déficit motor mayor que el grado 3 y el ciático por más de seis semanas o dolor reticular asociada a estenosis ósea del foramen.

Valoración Fisioterapéutica

Ahora hablaremos el paso a paso de cómo realizar una valoración fisioterapéutica completa. Confiere.

Utilizar las informaciones de la historia del paciente y en la valoración física.

  1. Eliminar las Red Flags: características, señales y síntomas en el paciente con dolor lumbar que indica una enfermedad subyacente grave.
  2. Identificar el Yellow Flags: señales y síntomas biopsicosocial en el paciente con lumbalgia.

Principales Banderas Rojos Red Flags

  • 20-50 años con historia de trauma o 70 años con historia reciente de cáncer
  • Fiebre, escalofríos, heridas cerca de la columna, UTI o infección de piel reciente
  • Dolor por la noche o al acostar
  • Déficit motor o sensitivo progresivo
  • Anestesia, ciatalgia bilateral, debilidad en las piernas, retención urinaria y incontinencia fecal
  • Pérdida de peso sin explicación
  • Historia de cáncer o sospecha de cáncer
  • Historia de osteoporosis
  • Inmunosupresión
  • Utilización de corticoide
  • Utilización de fármaco intravenoso
  • Falla terapéutica después de 6 semanas de tratamiento (empeora o manutención del cuadro)
  • Diagnostico posible
  • Infección
  • Síndrome de la cuada equina
  • Cáncer
  • Fractura
Fuente: Kinkade, Henschke y colaboradores

Principales Banderas AmarrillasYellow Flags

  • Aislamiento social
  • Convicción que el dolor y la manutención de las actividades son perjudiciales
  • Comportamiento ¨enfermo¨ (insistencia en quedarse en reposo por un largo periodo)
  • Tratamiento previo que no está adecuada a las mejoras prácticas
  • Indicios de exagero en la quela y esperanza de recompensa
  • Historia de abuso de certificado médico
  • Problemas en el trabajo e insatisfacción con el empleo
Fuente: Kendall y colaboradores

Sistema de clasificación basada en el tratamiento

El criterio de abordaje de clasificación basada en el tratamiento (TBC) está relacionada a un proceso de decisión clínica (JEFFREY et al., 2011).

Los pacientes con lumbalgia son primeramente valorados para que sean identificados señales de series patológicas (Red Flags). La presencia de alteraciones biopsicosociales (Yellow Flags).

En seguida, informaciones de su historia y valoración física deben ser utilizadas para encontrar la terapia más adecuada para su patología de base.

En resumen, es extremamente importante realizar la selección adecuada e identificar si el paciente puede realmente beneficiarse con el método pilates. Además, saber cuáles los ejercicios son indicados y contraindicados para el paciente.

La valoración y selección se vuelve tan importante cuanto el tratamiento.

Ejemplo: en la valoración identificamos que el paciente presenta dolores en la región lumbar cuando realiza la flexión de la columna. Así, en el tratamiento debemos introducir los ejercicios de flexión de poco en poco. Mismo cuando se trata de una hernia de disco lumbar, pues estamos hablando de señales y síntomas del paciente.

Estabilización Vertebral

La instabilidad vertebral es algo presente en los pacientes con lumbalgia y utilizado para justificar los ejercicios de estabilización para tratar y prevenir el procedimiento quirúrgico.

Investigaciones recientes que hablan de la estabilidad de la columna lumbar enfatizan la morfología y la función de la musculatura del tronco.

En personas asintomáticas, algunos músculos del tronco (por ejemplo, el transverso del abdomen y el multifídio lumbar) se contraían en anticipación de los movimientos de las extremidades. Ese comportamiento Feed Forward es perturbado en personas con lumbalgia, con retraso en la contracción del abdomen y con la activación del músculo multifídio lumbar.

El ejercicio de estabilización puede normalizar el tiempo de activación del músculo del tronco. Además, la mejora de la función muscular del tronco después un programa de ejercicios de estabilización está asociada a mejores resultados clínicos.

Investigaciones que examinan la eficacia de programas de ejercicios de estabilización para pacientes con lumbalgia los resultados son conflictivas.

De esa forma, hay mucho debate sobre el método más eficaz de ejercicio para lumbalgia.

Un método enfatiza la importando del entrenamiento de músculos específicos, como el transverso del abdomen y el multifídio lumbar (Método Pilates), mientras otros método enfatizan la restauración general de la fuerza y de la resistencia de los músculos del tronco.

Basamento teórico

Paul Hogdes, en sus investigaciones, se identificó que los músculos profundos con origen e inserción pequeña tienen una ventaja anatómica de estabilizar la columna vertebral.

Por lo tanto, fue verificado que en pacientes con dolor, eses músculos estabilizadores contraen con retraso en relación a los músculos dinámicos. Eses músculos superficiales (dinámicos) anatómicamente como presentan gran amplitud, entraban en contracción como espasmo muscular protector.

Según Paul Hogdes, es un mito que la estabilidad del Core es igual a una columna rígida necesita ser corregida para un mejor cuidado de eses pacientes.

Muchas personas creen erróneamente que la debilidad del Core lleva a dolor en la columna. En verdad, esa musculatura esta apenas en retraso para contracción muscular.

Sin embargo, Sullivan relata que años de ejercicios de fortalecimiento del Core poden empeorar el dolor de la columna del paciente.

Los pacientes con dolores en la columna ya son muy rígidos, su musculatura tensiona en respuesta al dolor y el fortalecimiento del Core puede ser contra productivo (SULLIVAN, 2011).

Adicionalmente, la práctica clínica de cuidado primario tiene sido basada en modelos estructurales y biomecánicos de la lumbalgia y del dolor sacra-iliaca la cual centrase en el diagnostico estructural de la instabilidad pélvica y espinal.

Estudios sobre la hernia de disco lumbar

Actualmente, hay pocas evidencias sobre ese tema, las investigaciones y los resultados de los estudios que concluyen que la instabilidad lumbopélvica está relacionada con la lumbalgia (SULLIVAN, 2011).

A pesar de esas conclusiones, los pacientes con desordenes como la lumbalgia no específica continúan siendo tratados con diagnósticos médico con la prescripción de ejercicios de estabilización, de cintos pélvicos y también tratamiento quirúrgico para estabilización.

Este abordaje, en algunas situaciones puede causar miedo, eso puede aumentar el movimiento relacionada al dolor y el comportamiento vigilante (SULLIVAN, 2011).

En contrapartida, para Hodges, está claro que el programa de ejercicios de estabilidad del Core puede cambiar dependiendo del objetivo terapéutico está en el control o en la capacidad muscular del paciente. En realidad, una intervención específica debe ser aplicada después de una valoración del paciente.

¨Por lo tanto, basados en los diversas investigaciones realizados, creemos que demos priorizar el equilibrio de la musculatura profunda estabilizadora mediante de su ventaja anatómica y superficial del trabajo cognitivo, asociativo y automático. (HODGES, 2003)¨.

Equilibrio

  • Músculos profundos estáticos
  • Transverso del abdomen
  • Suelo pélvico
  • Multifídio
  • Músculos superficiales: dinámicos
  • Oblicuo externo
  • Erectores de la espina
  • Recto del abdomen

Principios del aprendizaje motor

  1. Cognitivo: aislar los músculos estabilizadores
  2. Asociativo: mantener la activación + ejercicios en cadena cerrada
  3. Automático: ejercicios en cadena abierta + automatismo de los músculos locales + adicción de cargas

Recomendaciones Importantes

  • Principio de las clases SIEMPRE con estabilización segmentar vertebral (ESV), estática y dinámica básica, en caso de instabilidad y o falla del control motor;
  • Evolución de acuerdo con su CUADRO CLINICO;
  • SIEMPRE respetar la sintomatología del paciente;
  • Estimular la contracción de los músculos estabilizadores en TODOS los movimientos, principalmente en las primeras sesiones;
  • Preservar la curvatura fisiológica de la columna, trabajando la movilidad y la amplitud de movimiento (ADM)

Direccionamiento para montaje de las clases

  1. Estabilización vertebral estática y dinámica
  2. Respiración (pompage diafragmática)
  3. Descendente o ascendente
  4. Padrón postural o cadena encortada – valoración postural
  5. Relacionar el examen físico, las señales y los síntomas con tu clase

Ahora traemos algunos ejemplos de pacientes con determinados señales y síntomas, también ejercicios que pueden ser realizados. Recordamos que la valoración es siempre necesario y la conducta terapéutica debe ser especificada para cada paciente.

Paciente 1

  • Presenta dolor localizado
  • Dolor en reposo
  • Irradiación para el glúteo y para el miembro inferior
  • Poca movilidad articular
  • Poca coordinación

Ejercicios para el paciente 1

  • Estabilización segmentar (activación core)
  • Primero enseñar la contracción de los músculos estabilizadores aisladamente (cognitivo)
  • Contracción del transverso del abdomen
  • Posicionar los pulgares arriba de las espinas iliacas antero superior (EIAS)
  • Mando verbal: inspira, expira, sujete la respiración y ponga el ombligo hacia adentro

Contracción de los multifídio

Posicionar el pulgar y el dedo índice en los procesos transversos de la vértebra lumbar.

Mando verbal: Inspira, expira, sujete la respiración y tenga la intención de anteversión de la pelvis, apenas la intención (no puede mover la lumbar y la cadera).

Contracción del perineo

Paciente en decúbito dorsal, de rodillas juntas y pies alejados.

Mando verbal: inspira, expira, sujete la respiración e intente sujetas la orina.

Contracción de los tres músculos estabilizadores al mismo tiempo (multifídio, transverso del abdomen y perineo)

Mando verbal: inspira, expira, sujete la respiración, sujete la orina, el ombligo hacia adentro y anteversión pélvica. Repetir la contracción en decúbito dorsal, decúbito lateral y decúbito ventral.

Evolución de la estabilización lumbar (asociativo)

Activación del Power House asociada a contracción isométrica de los miembros inferiores.

Puente

Ejercicios de miembros superiores asociados en la activación del Power House – Resistencia leve

Trabajo de la movilidad

Movilización de la columna lumbar en rotación – Side Twist Sitting

One Leg Circle

Trasferencia de peso – Foot Pres son Long Box

Contraindicaciones

  • Todos los estiramiento activos
  • Flexión abdominal (one arm push hand on floor, the hundred)
  • Fortalecimiento de miembros superiores sin apoyo del tronco (back rowing, preps, tríceps standing)
  • Fortalecimiento de los miembros inferiores (backward step down, foward step up)

Paciente 2

Irradiación, instabilidad o rigidez

  • Repetir y evolucionar los ejercicios anteriores
  • Repetir los ejercicios de movilidad

Empezar los movimientos asociados de los miembros superiores e inferiores.

Fortalecimiento de los miembros superiores en decúbito dorsal, sentado o de pie.

Ejercicio uni o bilaterales (Lower & lift sanding shoulder bridge).

Estiramiento de aductor en el reformer

Fortalecimiento de los miembros inferior en el reformer (footwork)

Elevación del tronco (pelota/muelle) (roll up y teaser prep)


Contraindicaciones relativas

  • Estiramientos de los miembros inferiores, del pirifome-barrel, refomer y sentado;
  • Estiramiento de la cadena posterior (single thing, strech, cat standing)
  • Estiramiento en flexión lateral de la columna (mermaid chair, mermaid kneeling)
  • Flexión excesiva de la columna (stomach massage, cat standind front)

Paciente 3

Dolor, instabilidad o rigidez

  • Estiramiento del aductor
  • Estiramiento antero posterior
  • Estiramiento del piriforme
  • Cadena lateral (valorar si es necesario la activación del abdomen y de la estabilización segmentar vertebral)
  • Fortalecimiento de los miembros superiores (decúbito dorsal, sentando y de pie)
  • Fortalecimiento de los miembros inferiores (decúbito dorsal, lateral, sentado y de pie)
  • Fortalecimiento de los miembros inferiores y superiores asociados
  • Isometría del abdomen en cuatro apoyos en el plano inclinado
  • Isometría abdominal en 6 apoyos en el plano horizontal

Contraindicaciones relativas lumbares

Presencia de tensión neural:

  • Estiramiento de la cadena posterior con flexión o extensión de rodillas
  • Estiramiento de la cadena anterior sentado o de pie

Presencia de musculatura con espasmo protector:

  • Isometría abdominal de 4 apoyos (planchas)

Presencia de instabilidad:

  • Circulo de piernas con extensión de rodillas (leg circle)

Paciente 4

Ausencia de dolor/irradiación, instabilidad o rigidez

Progresión correcta: todos los cuidados dependerán del resultado de la activación:

  • ¿tuvo dolor localizada o irradiada?
  • Padrón flexor/extensor
  • Planear un programa que comparta la idea de valoración

Conclusión…

Espero que ese texto ayúdelos con los próximos pacientes con hernia de disco lumbar.

¡Comente sus dudas y tu opinión del texto!

 

Written by Michele Mendes

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Fisioterapeuta del Studio Personal Core Pilates. Graduado en 2005 en el Centro Unisitário de São Camilo. Especialización en Fisioterapia Cardiorrespiratoria en 2008 en el HCor (Hospital do Coração – Associação Sanatório Sírio), formación en el Método Pilates en la Salute Pilates en 2010 y post grado en Fisiología del Ejercicio en el CEFE (Centro de Estudo de Fisiologia do Exercicio – Unifesp) en 2012. Formación profesional en Reeducación Postural Global (RPG) en 2016 en el Instituto Philippe Souchard.

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